6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince, kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin, sağlık verilerimin EROL CANSIZ tarafından işlenmesine ilişkin EROL CANSIZ’a tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü kişisel verimin, özel nitelikli kişisel verimin, kişisel sağlık verimin EROL CANSIZ tarafından işlenmesine, muhafaza edilmesine, paylaşılmasına; kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te tanımlanan kapsamda aşağıda detayları verilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesine ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu verilerdir; ad-soyad, T.C. kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi vb bilgiler
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; telefon numarası, adres, e-mail adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; fiziksel mekana girişte, fiziksel mekanın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler; kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar.
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; fotoğraf ve kamera kayıtları (fiziksel mekan güvenlik bilgisi kapsamında olan kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler .
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dahil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.)

Yukarıda belirtilen kişisel verilerimin EROL CANSIZ tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak;

• Kişisel bilgileriniz iş ortaklarımız, sözleşmeli avukatlarımıza ya da hizmet alınan firmalara aktarılabilmektedir. İş ortaklarımız, sözleşmeli avukatlarımız ve hizmet sağlayan firmalar, sözleşmesel yükümlülükleri çerçevesinde bu bilgileri gizli tutmak ve başka herhangi amaçla kullanmamakla yükümlüdür.
• Yukarıda paylaşılan kişisel verilerim ile birlikte etkinlik sırasında çekilebilecek fotoğraflarımın işlenmesine, kayıt yapılmasına, saklanmasına, işlenmesine açıkça izin ve onay veriyorum.
• Bu ne bunun gibi etkinlikler ve etkinlik ile ilgili olan konularda elektronik posta yolu ile, sosyal medya aracılığı ile veya telefonuma SMS, mesaj yolu ile gönderilmesine de açıkça rıza ve onay veriyorum.
• Ayrıca kişisel verilerimin idari veya adli makamlar tarafından getirilen yükümlülüklerin karşılanması için ve istatistiksel veya bilimsel araştırma için toplanmasına, kullanılmasına, açıklanmasına, aktarılmasına ve işlenmesine mevzuat kapsamındaki haklarım saklı kalmak kaydı ile açıkça izin ve onay veriyorum.

Kişisel verilerimin işlenmesi ile ilgili olarak her zaman veri sorumlusu olan EROL CANSIZ’dan bilgi alma, verilerin işlenme amacına uygun olarak işlenip işlenmediğini öğrenme, eksik/yanlış işlenme durumunda düzeltme talep etme, verileri güncelleme, verilerin tamamen ya da kısmen silinmesini talep etme ve vermiş olduğum onayı tamamen veya kısmen geri alma hakkımın olduğunu bildiğimi kabul ve beyan ederim.

AD, SOYAD : TARİH

TC KİMLİK NO :

İMZA :